Opatření ke zmírnění pandemické chřipky

Kdo byl Donald Henderson

Donald Henderson byl člověk, který od roku 1966 do 1976 řídil program eradikace, čili vymýcení černých neštovic - viz zdroj #2. Cílem programu bylo úplně vymítit černé neštovice  na planetě Zemi a to se povedlo. 1979 byl odstraněný poslední případ. V roce 1980 Světová  zdravotnická organizace WHO oznámila, že neštovice byly ze Země odstraněné. Toto se nepovedlo s ničím jiným. Paralela s covidem-19 je, že neštovice způsobuje virus. D. Henderson dokázal s rozpočtem asi 300 milionů dolarů a vyzužitím 200.000 expertů v 70 zemích během 13ti roků eradikovat chorobu, kterou způsobuje virus. Tato choroba byla mnohonásobně smrtnější a nebezpečnější než covid-19. Zdroj #3. 

Zdroj #1

Níže uvedený článek byl přeložen ze zdroje č. 1 pomocí Google Tranlator:

https://www.upmc-biosecurity.org/website/resources/publications/2006/2006-09-15-diseasemitigationcontrolpandemicflu.html

K níže uvedenému článku jsem přidal barevné formátování (nejdůležitější místa jsou podtržena červeně) plus na některých místech podtržení. Jedná se zejména o závěrečná doporučení a varování. Současná epidemiologická opatření proti covidu-19 totiž jsou v příkrém rozporu s tím co doporučoval Donald Henderson a jeho team.

Opatření ke zmírnění nemocí při kontrole pandemické chřipky

Thomas V. Inglesby, Jennifer B. Nuzzo, Tara O'Toole a D. A. Henderson

Biologická bezpečnost a bioterorismus . Svazek 4, číslo 4, 2006. © Mary Ann Liebert, Inc. Přetištěno se svolením.

Abstrakt: Hrozba chřipkové pandemie znepokojila země po celém světě a vyvolala intenzivní zájem o opatření ke zmírnění nemocí. Tento článek zkoumá, co je známo o účinnosti a praktické proveditelnosti řady opatření, která by mohla být přijata ve snaze snížit počet případů a úmrtí v důsledku chřipkové pandemie. Článek také pojednává o možných nepříznivých účincích zmírňujících opatření druhého a třetího řádu, které musí činitelé s rozhodovací pravomocí vzít v úvahu. Nakonec článek shrnuje úsudky autorů o pravděpodobné účinnosti a pravděpodobných nepříznivých důsledcích řady opatření ke zmírnění nemocí a navrhuje priority a praktická opatření, která je třeba přijmout.

Sekcí: Epidemiologické Očekávání | Prostory pro plánování | Podmínky | Onemocnění zmírňující opatření | Potenciální kontrolní opatření proti této chorobě | Odezva komunity | Reference

Hrozba chřipkové pandemie, zejména takové, která je způsobena nějakou variantou vysoce patogenních ptačích kmenů H5N1, znepokojila země po celém světě. Panuje všeobecná shoda v tom, že klíčem k prevenci chřipky je očkování, a v současné době se vynakládají jak prostředky, tak výzkum na účinné vakcíny. Výroba uspokojivé vakcíny však bude trvat nejméně 6 měsíců poté, co se objeví nový kmen, který je prokazatelně schopný způsobit pandemii. Antivirotika nabízejí naději na prevenci některých případů a na snížení závažnosti onemocnění, pokud jsou podána do 24-48 hodin po nástupu příznaků. Dodávky těchto léků jsou však omezené, obáváme se rychlého vývoje virové rezistence vůči lékům a jsou nákladné.

Proto byl zájem o řadu opatření ke zmírnění nemocí. Mezi možná opatření, která byla navržena, patří: izolace nemocných v nemocnici nebo doma, užívání antivirotik, mytí rukou a dýchací etiketa, rozsáhlá nebo domácí karanténa lidí, o nichž se předpokládá, že byli vystaveni, cestovní omezení, zákaz sociálních shromáždění, zavírání škol, udržování osobního odstupu a používání masek. Musíme si tedy položit otázku, zda jsou některá nebo všechna navrhovaná opatření epidemiologicky přijatelná, logisticky proveditelná a politicky životaschopná. Je rovněž kriticky důležité zvážit možné sekundární sociální a ekonomické dopady různých zmírňujících opatření.

V průběhu let se při pokusech o kontrolu šíření chřipky používaly různé kombinace těchto opatření za epidemických a pandemických okolností. Existuje však několik studií, které osvětlují relativní účinnost těchto opatření. Historický přehled komunit v USA během chřipkové pandemie v roce 1918 identifikoval pouze dvě, které unikly vážné úmrtnosti a nemocnosti. Obě komunity se na několik měsíců úplně odřízly od vnějšího světa. Jedním z nich bylo vzdálené město v horách Colorada a druhým námořní výcviková stanice na ostrově v San Francisco Bay. [1] Je zřejmé, že se nejedná o strategii obecného prospěchu. Další studie naznačují, že s výjimkou nejextrémnějších aplikací neměla opatření ke zmírnění nemocí významný dopad na změnu průběhu chřipkové pandemie. [2],[3]

Řada zmírňujících opatření, o nichž se nyní uvažuje, by mohla mít vážný dopad na schopnost zdravotnického systému poskytovat adekvátní péči a mohla by mít potenciálně nepříznivé důsledky pro poskytování základních služeb. Mnohé z nich by mohly vést k významnému narušení sociálního fungování komunit a vést k možným vážným ekonomickým problémům. Tyto negativní důsledky by možná stálo za to změnit, kdyby existovaly přesvědčivé důkazy nebo důvody se domnívat, že by vážně zmírnily důsledky nebo šíření pandemie. Bylo však vypracováno několik analýz, které váží očekávanou účinnost těchto opatření proti možným dopadům těchto opatření ve velkém měřítku nebo dlouhodobě.

Epidemiologická očekávání

Historicky bylo téměř nemožné zabránit importu chřipky do země nebo do politické jurisdikce a existuje jen málo důkazů, že jakékoli konkrétní opatření ke zmírnění nákazy šíření chřipky významně zpomalilo. Klinické a epidemiologické vlastnosti chřipky vysvětlují, proč:

• Je známo, že virus chřipky se rychle šíří z jedné osoby na druhou, přičemž druhá generace pacientů se objeví během 2-4 dnů po expozici. [4]

• Lidé infikovaní chřipkou mohou virus vylučovat 1-2 dny, než se stanou symptomatickými. [5]

• Někteří jedinci infikovaní chřipkou mohou být bez příznaků, a proto by nebyli uznáni jako infikovaní. Při vypuknutí sezónní chřipky může tato skupina představovat významnou část infikovaných osob. Bylo prokázáno, že 6,7 asymptomatických jedinců infikovaných chřipkou vylučuje virus, i když není známo, do jaké míry tito jedinci přenášejí infekci na ostatní. [8]

• Mnoho pacientů se symptomy není snadno diagnostikováno, protože se jejich příznaky liší jen málo od jedinců s jinými respiračními chorobami nebo alergiemi.

Prostory pro plánování pandemie

Lze očekávat, že se nový pandemický kmen rozšíří rychle a široce, ale není pravděpodobné, že bude v dané oblasti trvale přítomen. V letech 1918 i 1957 došlo v USA koncem jara k propuknutí choroby, ale ohniska byla geograficky omezená. Toto se označuje jako "první vlna" pandemie. V létě bylo jen velmi málo případů, ale na podzim se po celé zemi 3-4 měsíce přehnala velká pandemická vlna nemocí - takzvaná "druhá vlna". Poté následovalo poměrně klidové období a následujícího jara nastala "třetí vlna". Následně nový kmen v každé z těchto pandemií vytlačil tehdy aktuálně cirkulující kmeny a nadále se opakoval každé 2-3 roky jako sezónní chřipka, i když způsoboval méně závažných onemocnění. [9]

Pro účely plánování americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb (HHS) a Rada pro vnitřní bezpečnost Bílého domu (HSC) předpokládají, že očekávaná míra útoku v příští pandemii chřipky by byla srovnatelná s ostatními pandemiemi 20. století - to je by onemocnělo asi 25-30% populace. [10],[11]   Předpokládá se také, že schopnost viru rychle a široce se šířit by byla srovnatelná s minulými pandemiemi a že trvání ohniska v dané komunitě by bylo přibližně 8 týdnů. [10],[11]   Zatímco vládní plánovači odhadují, že až 30% populace USA by onemocnělo následnou pandemií, jakákoli komunita by viděla tyto nemoci rozložené po dobu nejméně 8 týdnů, ne všechny se vyskytly najednou. Vzhledem k tomu, že průměrná doba trvání nemoci by se měla pohybovat kolem 10 dnů, byla by nemocná pouze podmnožina obětí chřipky v jakékoli komunitě. Vzhledem k tomu se zdá, že i ve vrcholných týdnech pandemie lze rozumně očekávat, že nikdy nebude nemocných více než 10% populace komunity.

Dokumenty HHS a HSC předpokládají, že v nejhorším případě by se poměr úmrtnosti na případy rovnal poměru úmrtnosti z roku 1918 (asi 2,5%). [10],[11] Údaje, které jsou k dispozici za posledních 300 let, ukazují, že pandemie chřipky v roce 1918 byla zdaleka nejsmrtelnější.

K dnešnímu dni byl současný poměr úmrtí na chřipku H5N1 50% nebo více. Infekce H5N1 byla klinicky závažnější a mnoho pacientů vykazovalo příznaky, které se liší od příznaků způsobených jinými kmeny chřipky. [12],[13]  Dosud virus vykazoval malou schopnost šířit se z člověka na člověka. Široce se předpokládalo, že pokud by se současný ptačí kmen viru transformoval na ten, který je snadněji přenosný, virus by převzal charakteristiky a míry úmrtnosti, které by se více podobaly předchozím kmenům pandemie.

Řada možných opatření pro omezení šíření chřipky během pandemie je uvedena v plánu pandemické chřipky HHS 10 a národní strategii HSC pro pandemickou chřipku: prováděcí plán . [11] Oba dokumenty popisují možné kroky, které by mohly být během pandemie podniknuty, aby se minimalizoval přenos a kontrolovalo šíření infekce. Opatření ke zmírnění nemocí jsou prezentována jako řada možností, ale kritéria pro provádění konkrétního opatření nejsou formulována ani nejsou poskytnuty provozní podrobnosti týkající se způsobu, jakým by měla být tato opatření prováděna.

Bylo uznáno, že většina opatření k boji proti pandemické chřipce bude muset být provedena místními vládami, protože federální vláda má omezenou kapacitu reakce na epidemii. [14] To se odráží ve vyjádření tajemníka HHS Michaela Leavitta na schůzi státních a místních pandemických schůzek z února 2006: "Jakákoli komunita, která se nepřipraví [na chřipkovou pandemii] s myšlenkou, že nakonec nějaká federální vláda bude schopna zachránit je bude tragicky špatné. " [15] Nedávný přezkum současných plánů pandemické chřipky 49 států však odhaluje, že jen málo z nich výslovně diskutuje o provádění strategií zmírňování komunit. [16] Autoři přehledu připisují tento nedostatek plánování chřipky částečně "slabému centrálnímu (federálnímu) směru a nedostatku klíčových epidemiologických údajů". [16] Jedním z lépe rozpracovaných plánů je plán New York City Department of Health and Mental Hygiene, [17] jehož zaměstnanci zvažovali použití opatření ke zmírnění nemocí, ale rozhodli se začlenit několik opatření, která jsou nyní popsána ve federálních plánech.

Základním předpokladem zmírnění onemocnění, který byl pokročilý některými do tvorby politik komunitě je, že méně intenzivní, ale více prodloužené pandemie může být snazší pro společnost nést [18], ale toto je spekulativní.

Vysvětlení podmínek

Termíny používané k popisu opatření pro tlumení šíření nemocí jsou velmi rozšířené. Hlavní zmatek je mezi používáním slov karanténa a i solace . Izolace se správně vztahuje pouze na uvěznění symptomatických pacientů v nemocnici (nebo doma), aby neinfikovali ostatní. Karanténa je tradičně definována jako oddělení od oběhu v komunitě asymptomatických lidí, kteří mohli být vystaveni infekci a mohli - nebo nemuseli - onemocnět. Domácí karanténou se rozumí dobrovolné zadržení známých kontaktů s případy chřipky v jejich domovech. Rozsáhlá karanténa se obvykle týká uvěznění velkých skupin potenciálně infikovaných lidí - například všech cestujících v letadle nebo obyvatel bytového domu nebo celého města - na období dnů až týdnů.

V posledních letech se začal používat pojem sociální distancování . Sociální distancování se používá k označení řady opatření, která by mohla sloužit ke snížení kontaktu mezi lidmi. Mezi ně může patřit zavírání škol nebo zákaz velkých shromáždění, jako jsou bohoslužby a sportovní akce. Jiní tento termín používají k označení opatření přijatých ke zvýšení vzdálenosti jednotlivců od sebe na pracovišti nebo na jiných místech - například nahrazením telefonních hovorů osobními schůzkami nebo zamezením potřesení rukou. Termín začal popisovat zásadně odlišné přístupy ke zmírňování nemocí. Tento dokument bude odkazovat pouze na konkrétní intervence, nikoli na všeobecný pojem sociální distancování .

Vyhodnocení opatření ke zmírnění nemocí

Epidemiologické hodnocení: Naznačují dostupné údaje nebo zkušenosti, že opatření bude fungovat?

Je obtížné vyhodnotit účinnost konkrétních opatření pro kontrolu šíření nemocí z epidemiologického hlediska kvůli složitým vzájemným vztahům mezi jednotlivci a skupinami a individuálním biologickým rozdílům v reakci na chřipku. Některé historické studie se pokusily vyhodnotit účinnost konkrétních snah o omezení chřipky [2], a přestože jsou informativní, relativní nedostatek těchto studií a rozdíly mezi minulými historickými momenty a současností omezují závěry, z nichž lze vyvodit.

V poslední době řada matematických modelů zkoumala různé kombinace opatření ke zmírnění nemoci u pandemické chřipky. [19]-[21] Tyto modely spočívají v počítačových simulacích propuknutí nemocí, které vycházejí z velmi omezených údajů týkajících se epidemiologických a biologických charakteristik chřipky a řady předpokladů o pravděpodobném souladu populace, proveditelnosti různých intervencí atd. . Předpovědi poskytované takovými modely se mohou značně lišit v závislosti na předpokladech, které jsou vytvořeny v jejich konstrukci.

To, co počítačové modely nemohou začlenit, jsou účinky, které mohou mít různé strategie zmírňování na chování populace a následný průběh epidemie. Je prostě příliš málo zkušeností na to, abychom mohli předpovědět, jak bude populace 21. století reagovat, například na zavírání všech škol na období mnoha týdnů až měsíců, nebo na zrušení všech shromáždění více než 1000 osob. Sloužily by tyto uzávěry ke snížení kontaktů mezi lidmi, a tak k zpomalení šíření epidemie? Nebo by postižené osoby trávily více času v nákupních centrech, restauracích s rychlým občerstvením a v jiných sociálních zařízeních, což by mohlo mít za následek více kontaktů a rychlejší šíření chřipky?

Žádný model, bez ohledu na to, jak přesné jsou jeho epidemiologické předpoklady, nemůže osvětlit nebo předpovědět sekundární a terciární účinky konkrétních opatření ke zmírnění nemoci. Nelze například posoudit potenciální účinky vysoké míry absencí v důsledku domácí nebo regionální karantény na fungující integritu základních služeb, jako je nemocniční péče nebo poskytování stravy a elektrických služeb komunitě. Pokud budou konkrétní opatření uplatňována po mnoho týdnů nebo měsíců, mohou být dlouhodobé nebo kumulativní účinky druhého a třetího řádu sociálně a ekonomicky devastující. Stručně řečeno, modely mohou hrát roli v přemýšlení prostřednictvím možných zmírňujících opatření, ale nemohou být více než pomocnou pomocí při rozhodování o politice.

Logistické hodnocení: Je opatření ke zmírnění nemoci proveditelné?

Mnoho opatření ke zmírnění nemocí v celé komunitě by bylo skutečně obtížné provést. Je třeba vzít v úvahu zdroje potřebné k implementaci, mechanismy potřebné k přesvědčení veřejnosti, aby dodržovala předpisy (nebo nutit veřejnost, pokud jsou opatření povinná), a dobu, po kterou budou muset být uplatněna. Opatření ke zmírnění potenciálních chorob by pravděpodobně musela být zachována po celou dobu trvání epidemie v komunitě - předpokládané období 8 nebo více týdnů - nebo možná v celé zemi - až 8 měsíců. [18]

Nedávné zkušenosti se snahou o karanténu velkého počtu lidí během propuknutí SARS v roce 2003 ukazují, proč musí být proveditelnost ústředním hlediskem. Kanadští zdravotníci zavedli dobrovolnou domácí karanténu v Torontu, kde bylo podle odhadů 30 000 lidí, kteří přišli do kontaktu s případy SARS (celkem méně než 500 skutečných případů), požádáno, aby zůstali doma, dokud nebude zřejmé, že nebyli infikováni. [22]   I když účinnost domácí karantény v Torontu není jasná, zdroje veřejného zdraví potřebné k provedení této politiky byly podivuhodné, protože bylo nutné nejen přesvědčit každou rodinu o důvodech opatření a informovat je, jak je dodržovat, ale také zajistit stravování a další podpůrné služby. V důsledku této a dalších zkušeností vyjádřily lékařské úřady pochybnosti o účinnosti a proveditelnosti rozsáhlých a domácích karantén. [14],[23],[24]

Sociální, ekonomické a politické hodnocení: Jaké jsou možné nezamýšlené nepříznivé společenské důsledky?

Opatření ke zmírnění nemocí, i když jsou dobře zamýšlena, mají potenciální sociální, ekonomické a politické důsledky, které je třeba plně zohlednit politickými vůdci i zdravotníky. Příkladem je zavírání škol. Někteří navrhli, aby uzavření bylo doporučeno tak dlouho, dokud pandemie přetrvává v jedné komunitě (možná 8 týdnů), nebo tak dlouho, dokud pandemie přetrvává v zemi (až 8 měsíců). [18] Důvodem této strategie je snížit kontaktů mezi studenty a tak retardované epidemického šíření. Pokud by však tato strategie měla být úspěšná, musely by být také zavřeny další weby, kde se scházejí školáci: centra denní péče, kina, kostely, obchody s rychlým občerstvením, nákupní střediska a atletické arény. Mnoho rodičů by muselo zůstat doma z práce a pečovat o děti, což by mohlo vést k vysoké míře absencí, která by mohla stresovat kritické služby, včetně zdravotní péče. Zavírání škol také vyvolává otázku, zda by určité segmenty společnosti byly donuceny nést nespravedlivý podíl zátěže spojené s kontrolou nemocí. Značná část dětí v rodinách s nízkými příjmy spoléhá na školní stravovací programy pro základní výživu.

Političtí vůdci musí pochopit pravděpodobné přínosy a možné důsledky opatření ke zmírnění nemocí, včetně možné ztráty kritických občanských služeb a možné ztráty důvěry ve vládu při zvládání krize.

Potenciální opatření pro kontrolu nemocí: výhody a důsledky

Rozsáhlé komunitní očkování

Vakcíny jsou nejlepším mechanismem pro prevenci a šíření chřipky v komunitě a pro ochranu zdravotnických pracovníků pečujících o ty, kteří onemocní. Jakmile se objeví kmen chřipky schopný trvalého přenosu z člověka na člověka, bude třeba vytvořit vakcínu specifickou pro pandemický kmen. Očekává se, že to bude nejméně 6 měsíců po vzniku pandemického kmene, než bude možné vyrobit počáteční zásoby vakcíny. Současné techniky výroby vakcín a omezení výroby vakcín omezují celkové množství vakcíny, které lze vyrobit. Ke zvýšení této kapacity se vyvíjí zvláštní úsilí [25], ale za současných podmínek bude podle Národní strategie pro pandemickou chřipku trvat až 5 let (tj. 2011), než bude vytvořena kapacita domácí výroby vakcín k vytvoření dostatečného množství vakcín pro celou populaci USA do 6 měsíců od začátku pandemie. [11]

Izolace nemocných v nemocnicích

Kromě rozšířeného očkování je izolace symptomatických pacientů s chřipkou, ať už doma nebo v nemocnici, pravděpodobně nejdůležitějším opatřením, které by mohlo být přijato ke snížení přenosu a zpomalení šíření nemoci v komunitě. Nemocní (a pravděpodobně nejnákazlivější) pacienti s největší pravděpodobností vyhledají nemocniční péči. Kritický význam nemocnic při poskytování zdravotní péče během pandemie nelze přeceňovat a je řešen řadou zdrojů. [26]-[30]

V případě chřipkové epidemie budou nemocnice čelit několika klíčovým výzvám. Nejprve musí nemocnice chránit své vlastní zaměstnance před infekcí a vyhnout se tomu, aby se staly "zesilovači" nemocí. Historicky nemocnice často zrychlily šíření nakažlivých nemocí kvůli přítomnosti vysoce nakažlivých pacientů a jejich těsné blízkosti zdravotnického personálu, který se o ně stará, a dalších pacientů, kteří jsou nemocní a náchylní k infekci. [31] Moderní nemocnice nejsou navrženy tak, aby vyhovovaly velkému počtu vysoce nakažlivých pacientů, a aby bylo možné chránit zdravotnické pracovníky a pacienty před infekcí, bude nutné provést speciální opatření, včetně kohorty pacientů, úprav systémů HVAC a používání osobních ochranných pomůcek.

Zadruhé, nemocnice musí zavést strategie pro zvládání toho, co bude pravděpodobně velký a relativně trvalý nárůst poptávky po lékařské péči. V současné době mají nemocnice malou kapacitu k uspokojení těchto požadavků. [27],[30],[32] Nemocniční péče bude nutná nejen pro ty, kteří jsou nemocní samotnou chřipkou, ale také pro pacienty s chronickými stavy kritickými pro akutní chřipkovou infekci. Vyrovnání se se zvýšenou poptávkou po nemocniční péči bude vyžadovat koordinaci a spolupráci mezi nemocnicemi v daném regionu a mezi vedoucími nemocnic, orgány veřejného zdraví a volenými úředníky. Některé jurisdikce podnikly kroky k vytvoření organizačního rámce, komunikačních sítí a provozních zásad k tomu potřebných, [29] ale většina to neudělala. Je pozoruhodné, že navzdory převládající roli, kterou musí nemocnice plnit při reakci na pandemii, federální alokace na připravenost na pandemickou chřipku zahrnovaly malou finanční podporu buď pro regionální plánování lékařské péče, nebo pro samotné nemocnice. [33]

V letech 1918-19 neměly ani nejlépe vybavené nemocnice obětem chřipky co nabídnout. Dnes však, i když moderní medicína nabízí omezené léky na chřipku, dostupnost kyslíku, ventilátorů, antibiotik a parenterálních tekutin by mohla mít zásadní rozdíl v přežívající chřipce, zejména u pacientů s chronickým onemocněním.

Bylo navrženo, že místa alternativní péče, jako jsou tělocvičny a sportovní haly (armories), by mohla snížit poptávku po nemocnicích. [10],[34] V roce 1918 byla taková zařízení náhradní péče zřízena v mnoha městech. Pacienti umístění na alternativních místech však dostávali jen málo jídla a vody. Tyto stránky by realisticky představovaly alternativy k domácí péči, nikoli k nemocniční péči, vzhledem k praktickým problémům bezpečného řízení služeb, jako je respirační podpora, intravenózní léčba, kyslík a podobně mimo nemocniční prostředí. Hlavní výzvou pro všechny orgány pověřené řízením pandemie bude, jak přidělit omezené, možná život zachraňující lékařské zdroje a jak udržet kapacitu nemocnic v péči o kriticky nemocné oběti chřipky při současném poskytování dalších základních lékařských služeb.

Domácí izolace nemocných lidí

S ohledem na očekávaný nedostatek zdravotnických lůžek a personálu by při závažné pandemii byla nutná domácí izolace pacientů s nekritickou nemocí. Politika, která přesvědčuje nemocné jednotlivce, aby dobrovolně zůstali doma, pokud nejsou kriticky nemocní, by nemocnicím umožnila soustředit úsilí na ty nejohroženější.

Existuje řada logistických úvah, které by mohly lidem zabránit v tom, aby zůstali izolovaní ve svých domovech. K zajištění základních zdravotnických a potravinových zásob by byla zapotřebí zvláštní opatření, možná prostřednictvím dobrovolníků z okolí a doplněná komunikací prostřednictvím telefonu nebo internetu. Nemusí být snadné přesvědčit osoby bez placené pracovní neschopnosti (přibližně 59 milionů osob [35] ), aby se nedostavily v práci, ledaže by se na tento problém přímo zaměřili zaměstnavatelé. Nedávný přezkum plánů státní chřipkové pandemie zjistil, že pouze třetina ze 49 zkoumaných států má explicitní plány na podporu dobrovolné izolace domů. [16]

Použití antivirotik

Antivirotika na chřipku jsou k dispozici v omezeném množství. Údaje o tom, jak mohou antivirotika působit při prevenci nebo léčbě kmene H5N1, jsou nedostatečné. Prominentní úřady se domnívají, že pravděpodobnost "hašení" vznikajícího pandemického kmene prostřednictvím rychlého celoplošného používání antivirotik je z důvodu technických a logistických obtíží nízká, i když se pandemický kmen na tyto léky osvědčí. [36] Několik zemí doporučilo, aby nejvyšší prioritou antivirotik byla léčba nemocných. [37],[38] Pokud by se měla antivirotika používat k prevenci, znamenalo by to potřebu mnohem delšího podávání léku na pokrytí období komunitní epidemie. Konkrétně s použitím oseltamiviru jako nejdostupnějšího příkladu by množství antivirotik použitých k prevenci infekce u jednoho zdravotnického pracovníka během 8-10týdenního období epidemie sloužilo k léčbě přibližně 5 až 7 pacientů (předpokládá se profylaxe dávkou 75 mg, dvakrát denně, po dobu 8-10 týdnů oproti léčbě 150 mg, dvakrát denně, po dobu 5 dnů). [39]

Dostupné údaje navíc naznačují, že antivirová léčba je účinná, pouze pokud jsou antivirotika podána do 24-48 hodin po nástupu počátečních příznaků. 40 Některé úřady pochybují o proveditelnosti podávání léků dostatečně brzy na to, aby to během pandemie změnilo. [16],[32],[41]  Z tohoto důvodu plánuje alespoň jedna kanadská fakultní nemocnice využít všechny své antivirové přípravky k profylaxi zdravotnických pracovníků. 42 Evropská unie se na druhé straně rozhodla, že nebude skladovat žádné antivirové léky, ačkoli to některé evropské země učinily. [43]

Účinnost a optimální používání antivirotik zůstává nejistá kvůli několika faktorům: náchylnosti chřipkového viru k mutaci, čímž se zvyšuje možnost, že by se mohla vyvinout rezistence; množství antivirotik potřebných k profylaxi; a logistické výzvy spojené s poskytováním dostatečně rychlého zacházení. Antivirovou strategii pravděpodobně určují kontextové proměnné, které nelze předem předvídat - například množství dostupných léků a vývoj rezistence.

Etiketa pro ruční mytí a dýchání

Chřipkový virus vlastně přežívá na ruce po dobu kratší než 5 minut, 4 ale pravidelné mytí rukou je zdravý rozum akce, která by měla být široce následoval. Bylo prokázáno, že snížení přenosu onemocnění dýchacích cest ve vojenském prostředí trainee, [44]  i když nejsou k dispozici žádné údaje, které prokazují, že mytí rukou, zabraňuje šíření chřipky v rámci komunity.

Obecně se předpokládá, že obecná hygiena dýchání, jako je zakrytí úst při kašlání a používání jednorázových papírových kapesníků, má pro snížení šíření určitou hodnotu, i když neexistují žádné přesvědčivé důkazy, že tomu tak je.

Karanténní opatření ve velkém měřítku

Neexistují žádná historická pozorování ani vědecké studie, které by podporovaly dlouhodobé zadržování skupin potenciálně infikovaných osob v karanténě, aby se zpomalilo šíření chřipky. Psací skupina Světové zdravotnické organizace (WHO) po přezkoumání literatury a zvážení současných mezinárodních zkušeností dospěla k závěru, že "nucená izolace a karanténa jsou neúčinné a nepraktické". 2 Navzdory tomuto doporučení odborníků je některými orgány a vládními úředníky povinná rozsáhlá karanténa nadále považována za možnost. [35],[43]

Zájem o karanténu odráží názory a podmínky převládající před více než 50 lety, kdy se o epidemiologii infekčních nemocí vědělo mnohem méně a v méně hustě obydleném světě bylo mnohem méně mezinárodního i domácího cestování. Je obtížné identifikovat okolnosti v minulém půlstoletí, kdy byla při kontrole jakékoli nemoci účinně využívána rozsáhlá karanténa. Negativní důsledky rozsáhlé karantény jsou tak extrémní (nucené uvěznění nemocných u studny; úplné omezení pohybu velké populace; potíže se získáváním kritických zásob, léků a potravin pro lidi uvnitř karanténní zóny), že toto zmírňující opatření by mělo být vyloučeno z vážného zvážení.

Domácí karanténa

O dobrovolnou domácí karanténu by se žádalo u jedinců, kteří jsou bez příznaků, ale kteří byli v podstatném kontaktu s osobou, která má chřipku - především s členy domácnosti. Cílem dobrovolné domácí karantény je udržet možná nakažlivé, ale stále bez příznaků, lidi z oběhu. Zní to logicky, ale toto opatření vyvolává významné praktické a etické problémy.

Pokud by byly implementovány v celostátním měřítku, byly by nutné logistické požadavky týkající se zajištění toho, aby domácnosti v karanténě v celé komunitě měly odpovídající péči a podporu. To, jak může být veřejnost v souladu, je nejisté. Rodiče by pravděpodobně byli ochotni zůstat doma a pečovat o nemocné děti, ale není například známo, zda by vysokoškoláci souhlasili s internováním infikovaných kolejí.

I kdyby domácí karanténa byla pro komunitu obecně přijatelná, jednotlivci možná nemají ekonomické zdroje, aby zůstali doma. Jen málo zaměstnavatelů má v současné době ustanovení o placené nepřítomnosti, pokud samotní pracovníci nejsou nemocní. Pro ty, kteří jsou hodinovými pracovníky nebo kteří jsou samostatně výdělečně činní, nemusí být možná ztráta mezd v důsledku nutnosti zůstat doma jednoduše proto, že jednotlivec měl kontakt s nemocnými, přijatelná nebo proveditelná.

Domácí karanténa také vyvolává etické otázky. Provádění domácí karantény by mohlo vést k tomu, že zdravé neinfikované osoby budou vystaveny riziku infekce od nemocných členů domácnosti. Mohou být doporučeny postupy ke snížení šance na přenos (mytí rukou, udržování vzdálenosti 3 stopy od infikovaných lidí atd.), Ale politika ukládající domácí karanténu by vylučovala například posílání zdravých dětí k pobytu s příbuznými, když člen rodiny onemocní. Taková politika by byla obzvláště tvrdá a nebezpečná pro lidi žijící v těsné blízkosti, kde by se zvýšilo riziko infekce.

Omezení cestování

Cestovní omezení, jako je uzavírání letišť a detekční kontrola cestujících na hranicích, byla historicky neúčinná. Psací skupina Světové zdravotnické organizace dospěla k závěru, že "screening a karanténa vstupu cestujících na mezinárodní hranice podstatně nezdržovaly zavlečení viru v minulých pandemiích. . . a pravděpodobně bude v moderní době ještě méně efektivní. " [2]

K podobným závěrům dospěly orgány veřejného zdraví zapojené do mezinárodního úsilí o kontrolu SARS. Kanadské zdravotnické orgány uvádějí, že "dostupná screeningová opatření pro SARS byla omezena z hlediska jejich účinnosti při detekci SARS u příchozích nebo odchozích cestujících z oblastí postižených SARS". [45]  Přezkoumání pracovní skupiny WHO pro SARS rovněž dospělo k závěru, že "vstupní screening cestujících prostřednictvím zdravotních prohlášení nebo termálního skenování na mezinárodních hranicích měl jen málo zdokumentovaný účinek na odhalování případů SARS." [46]

Autoři dospěli k závěru v předchozí analýze [47], že screening jednotlivců na vnitrostátních mezistátních letech na příznaky chřipky, jak bylo navrženo v revizích Federálního pravidla karantény (42 CFR části 70 a 71), 48 by nebylo účinné a mělo by vážné nepříznivé důsledky.

Je rozumné předpokládat, že ekonomické náklady na odstavení letecké nebo vlakové dopravy by byly velmi vysoké a společenské náklady spojené s přerušením veškeré letecké nebo vlakové dopravy by byly extrémní. V mnoha městech není možné odstavit veřejnou dopravu na delší dobu. V New Yorku jezdí metrem průměrně 4,7 milionu lidí každý pracovní den; [49]  Metro v Los Angeles má průměrně 1,3 milionu jezdců denně. [50]

Zákaz společenských setkání

Během sezónních chřipkových epidemií byly veřejné akce s očekávanou velkou účastí někdy zrušeny nebo odloženy, důvodem je snížení počtu kontaktů s těmi, kteří by mohli být nakažliví. Neexistují však žádné určité náznaky, že by tyto akce měly jakýkoli definitivní účinek na závažnost nebo trvání epidemie. Pokud by se mělo uvažovat o tom, že by se to mělo dělat v širším měřítku a po delší dobu, okamžitě vyvstávají otázky, kolik takových událostí by to ovlivnilo. Existuje mnoho společenských setkání, která zahrnují úzké kontakty mezi lidmi, a tento zákaz může zahrnovat bohoslužby, atletické akce, možná všechna setkání více než 100 lidí. Může to znamenat zavírání divadel, restaurací, nákupních center, velkých obchodů a barů. Provádění takových opatření by mělo vážně rušivé důsledky pro komunitu, pokud by byla prodloužena během 8týdenního období epidemie v městské oblasti, natož pokud by měla být prodloužena prostřednictvím zkušeností národa s pandemií (možná 8 měsíců). [22]   V případě pandemie by se účast na veřejných akcích nebo společenských setkáních mohla snížit, protože se lidé obávali infekce, a některé akce by mohly být z důvodu místních obav zrušeny. Politika volající po komunitním zrušení veřejných akcí se však zdá být nevhodná.

Školní uzávěry

V předchozích chřipkových epidemiích byl dopad zavírání škol na míru nemocí smíšený. 2 Studie z Izraele uvádí pokles respiračních infekcí po dvoutýdenní stávce učitelů, ale pokles byl patrný pouze za jediný den. [51]  Na druhou stranu, když se školy během pandemie v roce 1918 v Chicagu zavřely na zimní prázdniny, "mezi žáky se vyvinulo více případů chřipky. . . než když zasedaly školy. " [2],[52]

Školy jsou často zavřeny po dobu 1-2 týdnů na počátku vývoje sezónních komunitních ohnisek chřipky, zejména kvůli vysoké míře absencí, zejména na základních školách, a kvůli nemoci učitelů. Z praktických důvodů by to vypadalo rozumně. Uzavřít školy na delší období je však nejen neproveditelné, ale přináší i možnost vážného nepříznivého výsledku. Například pro pracující rodiče slouží škola jako forma denní péče a v některých oblastech jako zdroj výživných jídel pro děti z rodin s nízkými příjmy. V roce 2005 bylo asi 29,5 milionu dětí nakrmeno programem National School Lunch Program; V rámci programu Školní snídaně dostalo jídlo 9,3 milionu dětí. [53]  Část americké pracovní síly by nemohla pracovat, pokud by děti byly mimo školu. Zvýšené míry absencí by mohly ochromit odvětví základních služeb. Učitelé možná nebudou placeni a spousta hodinových pracovníků (zaměstnanci obchodů a rychlého občerstvení; zaměstnanci školních, bezpečnostních a kuchyňských služeb; řidiči autobusů) bude čelit zvláštním finančním obtížím.

Udržování osobní vzdálenosti

Doporučuje se, aby si jednotlivci během pandemie udržovali vzdálenost 3 stopy a více, aby se snížil počet kontaktů s lidmi, kteří mohou být nakaženi. [10],[54]  Účinnost tohoto opatření není známa. Typicky se předpokládá, že přenos nemocí šířených kapičkami, jako je chřipka, je omezen na "blízké kontakty" - tj. Do vzdálenosti 3-6 stop od infikované osoby. [4] V některých pracovních prostředích může být možné udržovat vzdálenost 3 stop mezi jednotlivci, ale je těžké si představit, jak by cestující v autobusové, železniční nebo letecké dopravě mohli během epidemie zůstat 3 stopy od sebe. A takové doporučení by značně zkomplikovalo běžné každodenní úkoly, jako je nakupování potravin, bankovnictví a podobně.

Používání masek a osobních ochranných prostředků

Masky a další osobní ochranné prostředky (OOP) jsou nezbytné pro řízení přenosu chřipky v nemocnicích. Pro lidi, kteří pracují v nemocnicích, doporučují současné pokyny CDC pro kontrolu chřipkové infekce preventivní opatření proti kapičkám, včetně používání chirurgických masek. Pokyny pro plánování HHS však také správně uznávají, že nejistoty týkající se potenciálu přenosu virů na začátku nové pandemie by doporučovaly, aby se v nemocnicích používala preventivní opatření - tj. Masky N95 (již je nedostatek) [7]  nebo respirátory čistící vzduch (PAPR). [10]   Pacientům by bylo doporučeno nosit chirurgické masky, aby se snížil počet infekčních respiračních částic rozptýlených do vzduchu, čímž by se snížila pravděpodobnost dalšího šíření. [55]

V Asii během období SARS nosilo mnoho lidí v postižených komunitách chirurgické masky, když byli na veřejnosti. Studie však ukázaly, že běžná chirurgická maska ​​málo brání vdechování malých kapiček s chřipkovým virem. [56]  Póry v masce jsou blokovány vlhkostí z dýchání a proud vzduchu se jednoduše odkloní kolem masky. Existuje několik údajů podporujících účinnost N95 nebo chirurgických masek mimo prostředí zdravotní péče. Masky N95 musí být otestovány, aby byly účinné a bylo nepohodlné nosit je déle než hodinu nebo dvě. [55],[57] Ještě důležitější je, že dodávky takových masek jsou příliš omezené na to, aby zajistily, že nemocnice budou mít potřebné rezervy. [58]

Reakce komunity na pandemii: shrnutí možných opatření

Není pochyb, ale že dojde k další chřipkové pandemii a že každá komunita musí být na tuto událost připravena. Chřipka se nepodobá žádné jiné epidemii nemocí v rychlosti, s jakou se šíří, a jakmile se objeví, v počtu nemocí, které může způsobit během několika měsíců. Je nepředvídatelné, kdy by mohla začít pandemie. Může to být příští podzim, nebo to nemusí být několik let. Svět v minulém století překonal 3 pandemie a určitě překoná další. Kolik škody pandemie způsobí, závisí do značné míry na stavu připravenosti každé komunity a každého metropolitního regionu a účinnosti a přiměřenosti její reakce. Následuje shrnutí úsudků autorů ohledně možných opatření ke zmírnění nemoci.

Očkování . Očkování je zdaleka nejdůležitějším preventivním opatřením, ale vakcína proti pandemickému kmeni nebude k dispozici alespoň pro příští sezónu. Mezitím je komunitní použití vakcíny proti sezónní chřipce žádoucí, protože je pravděpodobné, že k propuknutí sezónní chřipky dojde i v případě pandemické chřipky.

Opatření izolace a lékařské péče o pacienty s chřipkou. Regionální operační výbor pro zdravotní péči [27] je prioritní potřebou zajistit spolupráci a spolupráci napříč komunitou (nemocnice, poskytovatelé zdravotní péče, Červený kříž, donucovací orgány, média a další), a to jak pro pokročilé plánování, tak během epidemie, aby bylo zajištěno, že o velké množství pacientů infikovaných chřipkou se lze starat v nemocnici, doma nebo ve speciálních zařízeních. Jsou zapotřebí zvláštní opatření pro rozšíření přepěťové kapacity v nemocnicích, pro podporu umožňující domácí péči o pacienty a pro poskytování dalších dobrovolných zdravotnických pracovníků.

Komunikační strategie a plány. Otevřená a častá komunikace s veřejností je zásadní. To zahrnuje pravidelné tiskové konference, horké linky a poskytování informací prostřednictvím občanských vůdců, církví, škol a podniků. Důležitým poselstvím je požádat, aby všichni nemocní zůstali izolovaní doma nebo v nemocnici, ale povzbudit ostatní, aby i nadále chodili do práce, aby bylo možné udržovat základní služby.

Uzavření škol . V mnoha komunitách je zvykem zavírat školy na 10-14 dní na začátku epidemie sezónní chřipky, a to především z důvodu chybějícího počtu učitelů i žáků. Jedná se o rozumnou iniciativu, často očekávanou v mnoha komunitách, která slouží také k demonstraci činnosti úředníků. Dlouhodobé zavírání škol v naději na zmírnění epidemie snížením kontaktů mezi studenty není oprávněné, pokud nebudou uzavřena všechna další pravděpodobná místa shromažďování (např. Nákupní střediska, restaurace rychlého občerstvení, kostely, rekreační střediska atd.). Takové rozsáhlé uzavírání, které se udržuje během pandemie, by téměř jistě mělo vážné nepříznivé sociální a ekonomické dopady.

Ruční mytí a hygiena dýchání . Každý by měl být povzbuzován, aby si umyl ruce po kontaktu s nemocnými a aby si zakryl ústa při kašlání nebo kýchání.

Zrušení nebo odložení schůzek nebo akcí zahrnujících velké množství lidí . Snížení kontaktů mezi lidmi ke zmírnění dopadů epidemie se intuitivně může jevit jako užitečný doplňek. Jednotlivci však přesto obvykle mají v komunitě denně velké množství kontaktů: nakupování v obchodech, návštěva kostela, cestování veřejnou dopravou atd. Uznáváme-li, že šíření chřipky probíhá primárně mezi lidmi, měl by každý jednotlivec, i při velkém shromáždění, jen omezený počet takových blízkých setkání s nakaženými lidmi. Zrušení nebo odložení velkých schůzek by tedy pravděpodobně nemělo žádný významný vliv na vývoj epidemie. Zatímco místní obavy mohou vést z logických důvodů k uzavření konkrétních událostí, politika směřující k uzavírání veřejných akcí v celé komunitě se jeví jako nevhodná.

Karanténa . Jak ukazují zkušenosti, neexistuje žádný základ pro doporučení karantény skupinám ani jednotlivcům. Problémy při provádění těchto opatření jsou impozantní a sekundární účinky absence a narušení komunity, jakož i možné nepříznivé důsledky, jako je ztráta důvěry veřejnosti ve vládu a stigmatizace lidí a skupin v karanténě, budou pravděpodobně značné.

Detekční kontrola cestujících na hranicích nebo zavírání leteckých nebo železničních uzlů . Zkušenosti ukazují, že tato opatření nejsou účinná a mohou mít vážné nepříznivé důsledky; proto se nedoporučují.

Prvořadý princip. Zkušenosti ukazují, že komunity, které čelí epidemii nebo jiným nepříznivým událostem, reagují nejlépe a s nejmenší úzkostí, když je nejméně narušeno normální sociální fungování komunity. Klíčovým prvkem je silné politické a veřejné zdraví vedoucí k zajištění ujištění a zajištění poskytování služeb lékařské péče. Pokud se některá z nich jeví jako méně než optimální, mohla by se zvládnutelná epidemie pohnout směrem ke katastrofě.

Reference

1. Markel H, Stern A, Navarro JA, Michalsen JR. Historické hodnocení opatření ke zmírnění nefarmaceutických nemocí využívaných vybranými komunitami během druhé vlny chřipkové pandemie v letech 1918-1920. Fort Belvoir, Va: Agentura pro snižování hrozeb obrany; 2006. Dostupné na: https://www.med.umich.edu/medschool/chm/ influenza / assets / dtra_final_influenza_report.pdf . Zpřístupněno 10. září 2006.

2. Psací skupina Světové zdravotnické organizace. Nefarmaceutické intervence v oblasti veřejného zdraví pro pandemickou chřipku, národní a komunitní opatření. Emerg Infect Dis 2006; 12: 88-94.

3. Oshitani H. Potenciální výhody a omezení různých strategií ke zmírnění dopadů chřipkové pandemie. J Infect Chemother 2006 srpen; 12 (4): 167-171.

4. Toner E. Zabraňují šíření chřipky opatření v oblasti veřejného zdraví a kontroly infekcí? Biosecur Bioterror 2006; 4 (1): 84-86.

5. Davis DJ, Philip RN, Bell JA, Vogel JE, Jensen DV. Epidemiologické studie o chřipce u rodinných a běžných populačních skupin. 1951-1956. III. Laboratorní pozorování. Am J Hyg 1961; 73: 138-147.

6. Mosty CB, Kuehnert MJ, Hall CB. Přenos chřipky: důsledky pro kontrolu ve zdravotnických zařízeních. Clin Infect Dis 2003 15. října; 37 (8): 1094-1101.

7. Foy HM, Cooney MK, Allan ID, Albrecht JK. Chřipka B v domácnostech: šíření viru bez příznaků nebo protilátkové odpovědi. Am J Epidemiol 1987; 126: 506-515.

8. Hayden FG, Fritz R, Lobo MC, Alvord W, Strober W, Straus SE. Lokální a systémové reakce cytokinů během experimentální infekce virem lidské chřipky A. Vztah k tvorbě příznaků a obraně hostitele. J Clin Invest 1998; 101: 643-649.

9. Lékařský ústav. Hrozba pandemické chřipky: Jsme připraveni? Washington, DC: Lékařský institut národních akademií; 2004. Dostupné na: http: // www. iom.edu/CMS/3783/3924/23639.aspx . Zpřístupněno 10. září 2006.

10. Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA. Plán pandemické chřipky HHS . Washington, DC: Ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb USA; Listopad 2005. Dostupné na: https://www.hhs.gov/pandemicflu/plan/pdf/ HHSPandemicInfluenzaPlan.pdf . Přístupné 29. června 2006.

11. Rada vnitřní bezpečnosti Bílého domu. Národní strategie pro pandemickou chřipku: prováděcí plán. Washington, DC: Rada pro vnitřní bezpečnost Bílého domu; 2006. Dostupné na: https://www.whitehouse.gov/homeland/ nspi_implementation.pdf . Přístupné 29. června 2006.

12. Světová zdravotnická organizace. Epidemiologie lidských případů ptačí infekce A (H5N1) potvrzených WHO. Wkly Epidemiol Rec 30. června 2006; 81 (26): 249-260. K dispozici na: https://www.who.int/wer/wer8126.pdf . Zpřístupněno 30. června 2006.

13. Tran TH, Nguyen TL, Nguyen TD a kol .; Vyšetřovací tým Světové zdravotnické organizace pro mezinárodní ptačí chřipku. Ptačí chřipka A (H5N1) u 10 pacientů ve Vietnamu. N Engl J Med 2004 18. března; 350 (12): 1179-1188.

14. Barbera J, Macintyre A, Gostin L a kol. Rozsáhlá karanténa po biologickém terorismu ve Spojených státech: vědecké zkoumání, logistické a zákonné limity a možné důsledky. JAMA 2001 5. prosince; 286 (21): 2711-2717.

15. Americké ministerstvo zdravotnictví a sociálních služeb / Summit státu Maryland o pandemii chřipky; 26. února 2006; Baltimore, Md.

16. Holmberg SD, Layton CM, Ghneim GS, Wagener DK. Státní plány pro omezení pandemické chřipky. Emerg Infect Dis 2006; 12 (9): 1414-1417. K dispozici na: https://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol12no09/pdfs/06-0369.pdf . Přístupné 25. srpna 2006.

17. New York City Department of Health and Mental Hygiene. Plán připravenosti a reakce na pandemickou chřipku NYC DOHMH . New York: New York City Department of Health and Mental Hygiene; Červenec 2006. Dostupné na: https://www.nyc.gov/html/doh/downloads/pdf/cd/cd-panflu-plan.pdf . Zpřístupněno 21. července 2006.

18. Cetron M. Prezentace na zasedání CDC o strategiích zmírňování komunit pro setkání konzultantů při pandemické chřipce; Atlanta, Gruzie; 14. června 2006.

19. Germann TC, Kadau K, Longini IM Jr, Macken CA. Zmírňující opatření pro pandemickou chřipku ve Spojených státech. Proc Natl Acad Sci USA 2006 11. dubna; 103 (15): 5935-5940.

20. Hollingsworth TD, Ferguson NM, Anderson RM. Budou cestovní omezení kontrolovat mezinárodní šíření pandemické chřipky? Nat Med 2006; 12 (5): 497-499.

21. Ferguson NM, Cummings DA, Fraser C, Cajka JC, Cooley PC, Burke DS. Opatření ke zmírnění pandemie chřipky. Nature 2006 27. července; 442 (7101): 448-452.

22. DiGiovanni C, Conley J, Chiu D, Zaborski J. Faktory ovlivňující dodržování karantény v Torontu během vypuknutí SARS 2003. Biosecur Bioterror 2004; 2 (4): 265-272.

23. Centra USA pro kontrolu a prevenci nemocí. Účinnost karantény během epidemie syndromu těžké akutní respirační choroby - Peking, Čína, 2003. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2003 31. října; 52 (43): 1037-1040.

24. Schabas R. SARS: Obezřetnost, panika. CMAJ 2003; 168: 1432.

25. Roos R. Glaxo říká, že jeho vakcína proti H5N1 funguje v nízké dávce. CIDRAP News 26. července 2006. Dostupné na: https://www.cidrap.umn.edu/cidrap/content/influenza/avianflu/news/jul2606glaxo.html . Přístupné 1. srpna 2006.

26. Franco C, Toner E, Waldhorn R, Maldin B, O'Toole T, Inglesby TV. Systémový kolaps: lékařská péče v důsledku hurikánu Katrina. Biosecur Bioterror 2006; 4 (2): 135-146.

27. Toner E, Waldhorn R, Maldin B a kol. Připravenost nemocnice na pandemickou chřipku. Biosecur Bioterror 2006; 4 (2): 207-217.

28. Americká vysoká škola lékařů. Reakce zdravotní péče na pandemickou chřipku. Ann Intern Med 2006; 145 (2): 135-137. Dostupné na: https://www.annals.org/cgi/content/full/0000605-200607180-00131v1 . Přístupné 29. června 2006.

29. Hick JL, Hanfling D, Burstein JL a kol. Zdravotnické zařízení a komunitní opatření pro nárůst kapacity péče o pacienty. Ann Emerg Med 2004 září; 44 (3): 253-261.

30. Rubinson L, Nuzzo JB, Talmor DS, O'Toole T, Kramer BR, Inglesby TV. Rozšíření kapacity nemocniční kritické péče po bioteroristických útocích nebo epidemiích: doporučení Pracovní skupiny pro urgentní hromadnou kritickou péči. Crit Care Med 2005; 33 (10): 2393-2403.

31. Chiarello LA, Tapper ML. Nastavení zdravotní péče jako zesilovače infekčních nemocí. Emerg Infect Dis 2004 listopad; 10 (11): 2048-2049.

32. Bartlett JG. Plánování influenzy ptáků. Ann Intern Med 2006 18. července; 145 (2): 141-144.

33. Levi J, Inglesby T. Pracovní skupina pro pandemickou chřipku Připravenost: společné prohlášení v reakci na plán pandemické chřipky ministerstva zdravotnictví a sociálních služeb. Clin Infect Dis 2006 1. ledna; 42 (1): 92-94.

34. Národní asociace zdravotníků kraje a města. Průvodce místním zdravotnickým oddělením k plánování pandemické chřipky. Washington, DC: NACCHO; 2006. Dostupné na: https://www.naccho.org/topics/infectious/influenza/documents /NACCHOPanFluGuideforLHDsII.pdf . Zpřístupněno 10. září 2006.

35. Lovell V. Není čas být nemocný: Proč každý trpí, když pracovníci nemají placenou nemocnou dovolenou . Washington, DC: Institut pro výzkum ženské politiky; Květen 2004. Dostupné na: https://www.iwpr.org/pdf/B242.pdf . Zpřístupněno 25. dubna 2006.

36. Přehodnocení ptačí chřipky H5N1 [redakční]. Lancet 2006 13. května; 367 (9522): 1550.

37. Zdravotní oddělení Spojeného království. Pandemická chřipka: Pohotovostní plán pandemické chřipky . London: UK Health Departments; Říjen 2005. Dostupné na: https://www.dh.gov.uk/assetRoot/04/12/17/44/04121744.pdf . Přístupné 25. srpna 2006.

38. Kanadský plán pandemické chřipky . Ottawa: Kanadská agentura pro veřejné zdraví [dříve Health Canada]; Únor 2004. Dostupné na: https://www.phac-aspc.gc.ca/cpip-pclcpi/pdf-cpip-03/cpip-appendix-e.pdf . Přístupné 25. srpna 2006.

39. Ward P, Small I, Smith J, Suter P, Dutkowski R. Oseltamivir (Tamiflu) a jeho potenciál pro použití v případě chřipkové pandemie. J Antimicrob Chemother 2005 únor; 55 (Suppl 1): i5 - i21.

40. Roche Pharmaceuticals. Informace o produktu: Tamiflu® tobolky a pro perorální suspenzi oseltamivir fosfát. K dispozici na: https://www.rocheusa.com/products/tamiflu/pi.pdf . Přístupné 25. srpna 2006.

41. Hayden FG. Pandemická chřipka: je antivirová reakce realistická? Pediatr Infect Dis J 2004 listopad; 23 (11 doplňků): S262 - S269.

42. Nemocnice Branswell HTO skladují drogy. Kanadská tisková zpravodajská služba 31. května 2006. Dostupné na: https://cnews.canoe.ca/CNEWS/Canada/2006/05/31/1608183-cp.html . Přístupné 25. srpna 2006.

43. Mounier-Jack S, Coker RJ. Jak je Evropa připravena na pandemickou chřipku? Analýza národních plánů. Lancet 2006 29. dubna; 367 (9520): 1405-1411.

44. Ryan MAK, Christian RS, Wohlrabe J. Mytí rukou a onemocnění dýchacích cest u mladých dospělých na vojenském výcviku. Am J Prev Med 2001; 21 (2): 79-83.

45. St. John RK, král A, de Jong D, Bodie-Collins M, Squires SG, Tam TWS. Hraniční screening na SARS. Emerg Infect Dis 2005; 11 (1): 6-10. K dispozici na: https://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol11no01/04-0835.htm . Přístupné 24. ledna 2006.

46. Bell DM, pracovní skupina Světové zdravotnické organizace pro prevenci mezinárodního a komunitního přenosu SARS. Intervence veřejného zdraví a šíření SARS, 2003. Emerg Infect Dis . 2004; 10 (11): 1900-1906. K dispozici na: https://www.cdc.gov/ncidod/EID/vol10no11/04-0729.htm . Přístupné 1. srpna 2006.

47. Nuzzo JB, Henderson DA, O'Toole T, Inglesby TV. Připomínky Centra pro biologickou bezpečnost k navrhovaným revizím federálních pravidel karantény. Biosecur Bioterror 2006; 4 (2): 204-206.

48. Kontrola přenosných nemocí, Federální registr 229 (navrženo 30. listopadu 2005) (bude kodifikováno na 42 CFR, body 70, 71). K dispozici na: https://www.cdc.gov/ncidod/dq/nprm/docs/42CFR70_71.pdf . Přístupné 31. července 2006.

49. Městský úřad pro tranzit v New Yorku. Fakta o metru . K dispozici na adrese : https://www.mta.nyc.ny.us/nyct/facts/ffsubway.htm . Přístupné 25. srpna 2006.

50. Los Angeles County Metropolitan Transportation Authority. Odhady počtu cestujících v autobusech . K dispozici na: https://www.metro.net/news_info/ridership_avg.htm. Zpřístupněno 8. září 2006.

51. Heymann A, Chodick G, Reichman B, Kokia E, Laufer J. Vliv ukončení školy na výskyt virových respiračních onemocnění u dětí a na využívání zdravotní péče. Pediatr Infect Dis J 2004; 23 (7): 675-677.

52. Jordan EO. Chřipka ve třech chicagských skupinách. J Infect Dis 1919: 25: 74-95.

53. Ministerstvo zemědělství USA. Údaje o službách v oblasti výživy a výživy . K dispozici na: https://www.fns.usda.gov/pd/cnpmain.htm . Zpřístupněno 27. června 2006.

54. US Department of Health and Human Services, Federal Occupational Health. Top 10 tipů na pandemickou připravenost a prevenci . K dispozici na: https://www.foh.dhhs.gov/public/pandemicinfo/top10tips.pdf#search_%22 keep% 20distance% 203% 20feet% 20influenza% 20social% 22 . Zpřístupněno 10. září 2006.

55. Grow RW, Rubinson L. Výzva kontroly nemocničních infekcí během reakce na bioteroristické útoky. Biosecur Bioterror 2003; 1 (3): 215-220.

56. Balazy A, Toivola M, Adhikari A, Sivasubramani SK, Reponen T, Grinshpun SA. Poskytují respirátory N95 95% úroveň ochrany proti virům přenášeným vzduchem a jak adekvátní jsou chirurgické masky? Am J Infect Control 2006; 34 (2): 51-57.

57. Centra USA pro kontrolu a prevenci nemocí. Prozatímní doporučení pro kontrolu infekce ve zdravotnických zařízeních pečujících o pacienty se známou nebo podezření na ptačí chřipku . Dostupné na: https://www.cdc.gov/flu/avian/professional/infect-control.htm . Zpřístupněno 6. září 2006.

58. Šest výrobců respirátorů varuje prezidenta Bushe před bezprostředním nedostatkem masek nezbytných pro reakci na pandemii ptačí chřipky. Medical News Today 24. června 2006. Dostupné na: https://www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid_45879 . Zpřístupněno 27. června 2006.